접수번호

2020 -

『2020년도 경북산학연융합촉진사업』

기업애로 기술컨설팅 지원사업 신청서

기업정보

기 업 명

주요품목

대 표 자

사업자등록번호

주    소

담당자

성    명

직위

전화번호

휴대전화

전자우편

팩스

기업현황

(2019년 기준)

근로자수

매출액

수출액

R&D투자액

명

백만원

백만원

백만원

컨설팅유형

및 사업비

□ 단기컨설팅 (50만원 한도)         □ 장기컨설팅 (250만원 한도)

□ 기술확보 컨설팅 (200만원 한도)                ※ 지원받고자 하는 분야 ☑ 체크

사업수행기간

협약일  ~ 2020. 10. 23

컨설팅받을

기술명

(예시) 000 기술을 활용한 0000 개발

(예시) 000 기술을 활용한 0000 특허 출원

컨설턴트

(자문위원)

성명

소속 및 직위

휴대전화

E-Mail

본 기업은 관련법령 및 규정, 운영요령 등을 준수하면서『2020년도 경북산학연융합촉진사업』기업애로 기술컨설팅 지원사업을 성실히 수행하고자 다음과 같이 신청서를 제출합니다.

- 제출서류 : 사업계획서 1부, 참여의사 확인서 1부, 개인정보이용동의서 1부, 컨설턴트 위촉동의서 1부,

사업자등록증 사본 1부, (기술이전의 경우) 특허등록증 1부.

2020년     3월   일

기업명		대표자 :		(인)

(사)경북산학융합본부원장 귀하

<붙임 1> 사업계획서

기업애로 기술컨설팅 지원사업 사업계획서

1. 지원의 필요성

□

- (예시) 애로기술에 대한 설명, 한계점 등

-

-

-

2. 컨설팅 목표

□

-

-

3. 컨설팅 내용

□ 컨설팅 세부내용

- (기술에 대한 설명 자세히)

- (기술관련 사진이나 그림 첨부)

4. 성과활용 계획

□ 성과활용계획

-

□ 기대효과

-

5. 추진일정

추진내용	추 진 일 정
	3월		4월		5월		6월		7월		8월		9월		10월

6. 사업비(소요예산)

지원항목	산출 내역	지원요청금액(원)
(예시) 전문가활용비	- 1명 × 1일/4시간초과(250천원) × 2회	500,000
(예시) 특허출원비	- 특허출원 비용 1,500,000원(부가세 별도)	1,500,000
합 계		2,000,000

※ 전문가 활용비는 결과보고서 제출 후 본부에서 검토하고 본부에서 컨설턴트에게 직접 지급

※ 특허출원 및 등록 비용은 기업에서 선집행 ⇨ 기업이 결과보고서 및 정산서류 제출 ⇨ 본부에서 검토 후 기업에 직접 지급

※ 컨설턴트 수당 규정

수당유형	활동실적
	활동실적(일자, 방문기업)	지급금액	비고
컨설팅수당	실제 컨설팅 시간 4시간이하/1일	15만원/1일	4시간 포함
	실제 컨설팅 시간 4시간초과/1일	25만원/1일

(산업집적지경쟁력강화사업 세부관리지침 기준)

<붙임 2> 참여의사 확인서

2020년 경북산학연융합촉진사업 참여의사 확인서

사 업 명	『2020년도 경북산학연융합촉진사업』기업애로 기술컨설팅지원사업
기 술 명
기 업 명
대 표 자
위의 과제 수행을 위하여 제출한 계획서의 내용이 평가를 거쳐 지원 대상으로 선정될 시 관련규정의 제반사항을 준수하면서 본 사업에 적극 참여 하겠습니다. 아울러, 과제의 선정, 집행, 과제관리를 위한 개인 및 기업(신용)정보를 수집·이용·활용에 동의합니다. 2020년 3월 일 (기 업 명) (대표) (인) 또는 (서명) (사)경북산학융합본부원장 귀하

<붙임 3> 개인정보 수집이용제공동의서

개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서(대표자용)

(사)경북산학융합본부는 “경북산학연융합촉진사업”과 관련하여 『개인정보 보호법』제15조제1항 제1호, 제17조제1항제1호, 제24조제1항제1호, 『신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률』 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인(신용)정보의 수집․이용에 관한 사항

① 개인(신용)정보의 수집․이용 목적

○ 귀하의 개인(신용)정보는 (사)경북산학융합본부의 “경북산학연융합촉진사업”과 관련하여 신용 조회회사 또는 신용정보집중기관에 귀하의 개인 또는 법인(신용)정보를 조회하기 위한 목적으로 수집․이용됩니다.

② 수집․이용할 개인(신용)정보의 항목

○ 개인식별 정보(성명, 주민등록번호, 주소, 전자우편주소, (휴대)전화번호)

○ 금융거래 정보(상품종류, 거래조건,거래일시, 금액 등 거래설정 및 내역정보)

○ 신용평가를 위한 정보(재산, 채무, 소득의 총액, 거래실적)

③ 개인(신용)정보의 보유․이용 기간

○ 귀하의 개인 또는 법인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 본인에 대한 신용정보 제공․조회 동의의 효력기간까지 보유․이용됩니다.

○ 단, 신용정보 제공․조회 동의의 효력 기간 종료 후에는 금융사고 조사, 분쟁해결, 민원처리 및 법령상 의무이행만을 위하여 보유․이용됩니다.

④ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인 또는 법인(신용)정보의 수집․이용에 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 선택항목의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 본사업의 참여가 불가합니다.

⑤ 위와 같이 귀하의 개인 (신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인 정보	(휴대)전화번호, e-mail	■동의함 □동의하지 않음
고유식별정보	주민등록번호, 사업자(법인)번호	■동의함 □동의하지 않음
민감 정보	금융거래정보, 신용평가를 위한 정보	■동의함 □동의하지 않음

2. 제3자의 제공․조회에 관한 사항

① 제공․조회대상 기관

○ 신용조회회사 : 한국기업데이터(주), 코리아크레딧뷰로(주), NICE신용평가정보(주) 등

○ 신용정보집중기관 : 전국은행연합회, 여신금융협회 등

② 제공․조회의 목적

○ 신용도 판단(신용조회회사, 신용정보집중기관) : 납세실적, 신용등급 및 평점정보

③ 제공할 개인(신용)정보의 항목

○ 대표자 성명, 주민등록번호 등 고유식별번호, 주소, 전화번호 등 연락처

④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

○ 위 개인 또는 법인(신용)정보는 제공된 날부터 제공된 목적을 달성할   때까지 보유·이용되며 보유목적 달성시 또는 정보주체가 삭제를 요청할 경우 지체없이 파기합니다.

⑤ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인 또는 법인(신용)정보의 제공․조회에 관해 동의를 거부시 동 사업의  참여가 불가합니다.

⑥ 위와 같이 귀하의 개인 또는 법인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것을 동의합니까?

개인 정보	(휴대)전화번호, e-mail	□동의함 □동의하지 않음
고유식별정보	주민등록번호, 사업자(법인)번호	□동의함 □동의하지 않음

2020년   3월  일

주민등록번호 :

동의자 성명 :             (서명 또는 인)

(사)경북산학융합본부 원장 귀하

개인정보 수집·이용 동의서(담당자용)

(사)경북산학융합본부는 “경북산학연융합촉진사업”과 관련하여『개인정보보호법』제15조제1항제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인(신용)정보의 수집․이용에 관한 사항

① 개인정보의 수집․이용 목적

○ 귀하의 개인정보는 (사)경북산학융합본부]의 “경북산학연융합촉진사업”과 관련하여 선정과정 및 지원기간 동안의 연락·확인 목적으로 수집․이용됩니다.

② 수집․이용할 개인정보의 항목

○ 개인식별 정보(성명, 전자우편주소, (휴대)전화번호, 주민등록번호 등 고유식별번호)

③ 개인정보의 보유․이용 기간

○ 위 개인정보는 제공된 날부터 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용되며 보유목적 달성시 또는 정보 주체가 삭제를 요청할 경우 지체없이 파기합니다.

④ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것을 동의합니까?

개인 정보	(휴대)전화번호, e-mail	□동의함 □동의하지 않음
고유식별정보	주민등록번호, 사업자(법인)번호	□동의함 □동의하지 않음

2020년   3월   일

주민등록번호 :

동의자 성명 :              서명 또는 인

(사)경북산학융합본부 원장 귀하

<붙임 4> 컨설턴트 위촉 동의서

경북산학연융합촉진사업 외부전문가 위촉 동의서

성 명	000 (한자 : 000)						사진
생년월일	000000-1******
연 락 처	휴대전화 : 010-0000-0000
이 메 일	0000000@naver.com
컨설턴트등급	(※ 중기부 등급평가 있을시 기재)
자 택	주 소	대구 중구 국채보상로
등록분야	산업/기업지원( ) 기술지원( ) 공정/품질( ) 지적재산권 ( ) 창업( √ ) 기타( )
소 속	직장명			직급(직위)		유통마케팅 전문위원
	주 소	대구 달서구 달서대로
	전 화	053 -		팩 스		053 -
계좌번호	대구은행 062-08-000000 예금주 : 000 ※ 본인명의의 개인계좌 기재
학력사항	취득년월	학교	학위		전공			졸업구분
경력사항	경력기간	근무처	직위		주요업무
자격사항	취득년월	자격증명	발급기관					비고
관련프로젝트 수행실적	완료년월	저서, 논문, 특허, 과제명						관련기관

※ 각 분야별 경력이나 수행실적은 별지 첨부 가능

【개인정보 제공·이용 동의】

□ 성    명 : 홍 길 동

□ 생년월일 : 1970. 01. 01

□ 주    소 : 대구 중구 국채보상로 000

본인은 경북산학융합본부 외부 전문가 등록에 있어 아래와 같이 경북산학융합본부가 본인에 대한 개인정보를 수집할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보 제공․이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 제3자에게 상기의 개인정보 제공을 동의합니다.

□ 동의함             □ 동의하지 않음

위 본인은 경북산학연융합촉진사업의 외부전문가에 위촉됨을 동의하며, 다음 사항을 성실히 준수 하겠습니다.

1. 사업을 수행함에 있어 참여기업의 보안사항과 이익을 보호한다.

2. 사업과 관련한 사항에 대해 과장하거나 은폐하지 아니한다.

3. 본 사업의 원활한 추진을 위한 관련법령 및 규정, 운영요령 등을 준수한다.

4. 컨설팅 및 사업목표가 달성되도록 최선을 다한다.

2020.  3.  0 .

성 명 :                    (인/서명)

(사)경북산학융합본부 원장 귀하