접수번호

2022 -

『2022년도 산학융합지구 조성사업』

프로젝트Lab 지원사업 참여기업 신청서

기 업 명

대 표 자

업태/종목

설립연월일

.   .   .

주요생산품

사업자등록번호

주소

근로자수

명

기업부설연구소

설치 유무

□유, □무

매출액(2021)

백만원

R&D투자액(2021)

백만원

보유 지식재산권

출원  00건

등록  00건

기타  00건

기업

담당자

성    명

E-mail

직위

휴대전화

프로젝트분야

OOOO기술기반 ICT의료전자기기 SW 개발(예시)

당사는 OOO 등 의료용 ICT 전자제품을 연구・개발하는 업체로서 기술혁신과 획기적인 제품개선을 통해 차세대 의료전자산업을 이끄는 대표 기업이 되고자 노력하고 있음.

특히 OOOO 기술을 개발하여 기존 의료전자기기의 OOOO 문제점을 개선하고 OOOO기술을 접목한 기술개발과 품질혁신에 열의를 가지고 투자하고 있음.

IT의료메디컬학과와 산학협력하여 OOOO기술을 개발하고 참여연구원(학생연구원, 기업연구원)들의 OOOO 전문역량 강화하고자 함.

본 기업은 관련 법령 및 규정, 운영요령 등을 준수하면서『2022년도 산학융합지구조성사업』프로젝트Lab 지원사업에 참여기업으로 수행하고자 기업 신청서를 제출합니다.

※ 첨부 : 기업소개자료 1부, 참여의사 확인서 1부, 개인정보이용동의서 1부,
사업자등록증 사본 1부

2022년      5월      일

기 업 명 :		대 표 자 :		(인)
학 교 명 :		과제책임자 :		(인)

(사)경북산학융합원 원장 귀하

<붙임 1> 참여의사 확인서

2022년 산학융합지구조성사업 참여의사 확인서

사 업 명	프로젝트Lab 지원사업
기 업 명
대 표 자
위의 과제 수행을 위하여 제출한 계획서의 내용이 평가를 거쳐 지원 대상으로 선정될 시 관련규정의 제반사항을 준수하면서 본 사업에 적극 참여 하겠습니다. 아울러, 과제의 선정, 집행, 과제관리를 위한 개인 및 기업(신용)정보를 수집·이용·활용에 동의합니다. 2022년 월 일 (기 업 명) (대표) (인) 또는 (서명) (사)경북산학융합원 원장 귀하

2022년 산학융합지구조성사업 참여의사 확인서

사 업 명	프로젝트Lab 지원사업
소속대학	학교명 / 학과
컨페서(지도교수)
위의 과제 수행을 위하여 제출한 계획서의 내용이 평가를 거쳐 지원 대상으로 선정될 시 관련규정의 제반사항을 준수하면서 본 사업에 적극 참여 하겠습니다. 아울러, 과제의 선정, 집행, 과제관리를 위한 개인 및 기업(신용)정보를 수집·이용·활용에 동의합니다. 2022년 월 일 (대학명) (컨페서/지도교수) (인) 또는 (서명) (사)경북산학융합원 원장 귀하

<붙임 2> 개인정보 수집이용제공동의서

개인(신용)정보 수집·이용·제공 동의서(참여기업)

(사)경북산학융합원은 “산학융합지구조성사업”과 관련하여 『개인정보 보호법』제15조제1항 제1호, 제17조제1항제1호, 제24조제1항제1호, 『신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률』 제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인(신용)정보의 수집․이용에 관한 사항

① 개인(신용)정보의 수집․이용 목적

○ 귀하의 개인(신용)정보는 (사)경북산학융합원의 “산학융합지구조성사업”과 관련하여 신용 조회회사 또는 신용정보집중기관에 귀하의 개인 또는 법인(신용)정보를 조회하기 위한 목적으로 수집․이용됩니다.

② 수집․이용할 개인(신용)정보의 항목

○ 개인식별 정보(성명, 주민등록번호, 주소, 전자우편주소, (휴대)전화번호)

○ 금융거래 정보(상품종류, 거래조건,거래일시, 금액 등 거래설정 및 내역정보)

○ 신용평가를 위한 정보(재산, 채무, 소득의 총액, 거래실적)

③ 개인(신용)정보의 보유․이용 기간

○ 귀하의 개인 또는 법인(신용)정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 본인에 대한 신용정보 제공․조회 동의의 효력기간까지 보유․이용됩니다.

○ 단, 신용정보 제공․조회 동의의 효력 기간 종료 후에는 금융사고 조사, 분쟁해결, 민원처리 및 법령상 의무이행만을 위하여 보유․이용됩니다.

④ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인 또는 법인(신용)정보의 수집․이용에 동의는 본사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 선택항목의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 본사업의 참여가 불가합니다.

⑤ 위와 같이 귀하의 개인 (신용)정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인 정보	(휴대)전화번호, e-mail	□동의함 □동의하지 않음
고유식별정보	주민등록번호, 사업자(법인)번호	□동의함 □동의하지 않음
민감 정보	금융거래정보, 신용평가를 위한 정보	□동의함 □동의하지 않음

2. 제3자의 제공․조회에 관한 사항

① 제공․조회대상 기관

○ 신용조회회사 : 한국기업데이터(주), 코리아크레딧뷰로(주), NICE신용평가정보(주) 등

○ 신용정보집중기관 : 전국은행연합회, 여신금융협회 등

② 제공․조회의 목적

○ 신용도 판단(신용조회회사, 신용정보집중기관) : 납세실적, 신용등급 및 평점정보

③ 제공할 개인(신용)정보의 항목

○ 대표자 성명, 주민등록번호 등 고유식별번호, 주소, 전화번호 등 연락처

④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간

○ 위 개인 또는 법인(신용)정보는 제공된 날부터 제공된 목적을 달성할   때까지 보유·이용되며 보유목적 달성시 또는 정보주체가 삭제를 요청할 경우 지체없이 파기합니다.

⑤ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

○ 위 개인 또는 법인(신용)정보의 제공․조회에 관해 동의를 거부 시 동 사업의 참여가 불가합니다.

⑥ 위와 같이 귀하의 개인 또는 법인(신용)정보를 제3자에게 제공하는 것을 동의합니까?

개인 정보	(휴대)전화번호, e-mail	□동의함 □동의하지 않음
고유식별정보	주민등록번호, 사업자(법인)번호	□동의함 □동의하지 않음

2022년   월   일

주민등록번호(13자리) :

동의자 성명 :                     (서명 또는 인)

주민등록번호(13자리) :

동의자 성명 :                     (서명 또는 인)

(사)경북산학융합원 원장 귀하

개인정보 수집·이용 동의서(지도교수)

(사)경북산학융합원은 “산학융합지구조성사업”과 관련하여『개인정보보호법』제15조제1항제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인(신용)정보의 수집․이용에 관한 사항

① 개인정보의 수집․이용 목적

○ 귀하의 개인정보는 (사)경북산학융합원의 “산학융합지구조성사업”과 관련하여 사업 선정과정 및 지원기간 동안의 연락·확인 목적으로 수집․이용됩니다.

② 수집․이용할 개인정보의 항목

○ 개인식별 정보(성명, 전자우편주소, (휴대)전화번호, 주민등록번호 등 고유식별번호)

③ 개인정보의 보유․이용 기간

○ 위 개인정보는 제공된 날부터 제공된 목적을 달성할 때까지 보유·이용되며 보유목적 달성시 또는 정보 주체가 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

④ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것을 동의합니까?

개인 정보	(휴대)전화번호, e-mail	□동의함 □동의하지 않음
고유식별정보	주민등록번호, 사업자(법인)번호	□동의함 □동의하지 않음

2022년    월   일

주민등록번호(13자리) :

동의자 성명 :                     (서명 또는 인)

(사)경북산학융합원 원장 귀하

<붙임 3> 참여기업 사업자등록증 사본